■华e健康大讲堂主持人 杨青博士 整理
美国克利夫兰医学中心内分泌和代谢学部医生、张维博士走进【华e健康大讲堂】第12期公益健康讲座，以”肥胖医学的现状与未来“为演讲题目，为大家讲解了肥胖这种疾病对健康的严重危害，并详细介绍了肥胖症的的诊断、治疗方法和临床治疗的最新进展。
张维博士毕业于武汉大学医学部临床医学专业，之后他赴美国阿拉巴马伯明翰大学攻读博士学位 ，师从营养科学系主任 、美国著名糖尿病和肥胖医学专家 W. Timothy Garvey 教授。张博士于2019年完成美国内科住院医师培训，并于2021年在Wake Forest 大学医学院心血管专业获得临床研究硕士学位，2023年取得美国肥胖医学专科医师执照。目前张维博士是美国克利夫兰医学中心内分泌和代谢学部医生。
【华e健康大讲堂】杨青博士主持了本次讲座。
下面是杨青博士总结归纳张维医生讲座的几个关注点——
肥胖的诊断
现代人肥胖，美国目前有大约74%成人超重，其中超过30%成人肥胖。肥胖每年给美国医疗保健系统造成千亿美元消耗。
另据2021年权威杂志《柳叶刀》报道，中国有超过50%成人体重过重或肥胖。肥胖引起的各种疾病日益严重，造成严重的生命伤害和社会负担。
我们必须认识到，肥胖本身是一种病，同时肥胖引发其他严重疾病，如心血管疾病、糖尿病、癌症等等。经过漫长的考量和研究，2013年，美国医学会正式宣布肥胖是一种病，需要接受治疗。这个结论对临床治疗肥胖极其相关疾病以及对我们的医疗保险都具有关键性的意义。美国临床内分泌医师协会和内分泌学会在2017 给予肥胖一个更具体的定义：源于体脂的慢性疾病——Adiposity Based Chronic Disease （缩写为ABCD）。
减肥医学应需求而生，现已有多种减肥药物和肥胖治疗手段满足人类的需要。
首先，张博士为大家介绍了临床肥胖的诊断以及亚裔人与欧美人的指标有何不同。
肥胖在临床上的定义，也就是怎样诊断一个人是否肥胖？肥胖到什么程度？
从上面的图表我们可以看到，亚裔人与欧美人肥胖的体质指数BMI有所不同， 比如：前者的BMI不可超过23.9 算作正常体重， 而后者的BMI可以放宽到24.9。以此类推，亚洲人与欧美人的超重和肥胖定义也有所不同。这是科学研究的结果，因为同样血脂下，亚裔人心脑疾病的危险性比欧美人高。
肥胖与能量代谢
提起减肥，我们需要了解肥胖与身体能量代谢的紧密关系。我们中国有句成语叫入不敷出，讲的是我们如果收入抵不上花费，生活就会比较拮据。那肥胖在能量代谢中与上面所讲是恰好相反，这里讲的是摄入太多，消耗太少， 余下的就储存在身体里了，多余的能量主要是以脂肪的形式储存。下面图标介绍身体是如何消耗能量的。
NEAT的生物学定义？
指非运动活动热生成（NEAT），是用于所有非睡眠、非饮食或非运动类运动的能量。它包括步行上班、打字、做庭院工作、做家务和坐立不安所花费的精力。
有趣的是，我们身体绝大部分能量是在休息状态下消耗的，即所谓的静息代谢RMR。而RMR与我们身体中肌肉与脂肪的比例息息相关。肌肉多脂肪少的人代谢率高。那么，现代运动学倡导的增肌减肥具有举足轻重的意义。要想增肌，正确的饮食和运动是关键。
再者，我们日常的活动如做家务，爬楼梯，步行上班，收拾庭院也是一个不错的消耗能量的方式。大家动起来，勤快起来，减肥又健康！
减肥反弹和体重设定点理论
说到减肥， 必须提到反弹问题， 就好像谈到治病，离不开复发的问题。好不容易减下去，又非常容易地长上来， 减肥的过程好像在坐过山车。张博士的讲座为大家回答了这个问题。 就是每个人的体重都有一个设定点。见下面的图示：
张博士在做营养学博士期间曾经在导师的指导下研究和讨论过“体重设定点”的问题。他们的研究表明“体重设定点”确实存在并且因人而异。现在这个理论被越来越广泛地接受。上图是一个病人10年间体重变化的图示，可以看到病人的体重经历了减重、反弹，反反复复的过程， 但体重总是回归到开始时的高点。所以减重相对于保持还是一件容易的事， 减重并能够保持是一件比较难的事。张博士强调：成功的减肥是改变“体重设定点”的减肥。换句话说，把体重减下来并能够保持在低下来的、符合健康标准的状态是成功的减肥！
张博士指出，体重“设定点”由个人的代谢调控所决定，而一个人的代谢调控是年龄、基因、生物机制 （内分泌和激素分泌等）、社会环境、行为（生活方式）和是否有疾病等多因素决定的。
历史上，肥胖一直被认为是个人生活方式的事情， 一个关乎个人外形和体态的审美议题，而不被看作一种疾病。但是，在经历了长期的科学研究和考察，2013年，美国医学会（AMA）正式提出肥胖是一种疾病，需要治疗。 2017年， 美国内分泌医师协会和内分泌协会给予肥胖一个新的定义，肥胖是源于体脂的慢性疾病，而不是简单的生活方式问题。2016年，美国内分泌协会出版了《肥胖患者综合临床指南》。
肥胖对健康的危害
网上有句流行语：一白遮十丑，一胖毁所有。肥胖不仅本身是一种病，而且会带给患者许许多多的并发症。脂肪不仅仅是储存能量的器官，而且脂肪会分泌许多激素并随着血液到达其他脏器包括大脑危害性地影响其他组织和系统。 如图所示：肥胖可导致中风，失忆，胃酸返流，脂肪肝，肠道疾病，呼吸暂停综合症，女性的多囊卵巢综合症。肥胖也影响脑健康，关节，肺心肾等，总之，肥胖影响我们的五脏六腑的健康！
生活方式医学、肥胖医学和泛血管管理时代
有一类病被称作生活方式病，比如四高（血压高、血脂高、血糖高再加上高体重）引起的心血管病、2型糖尿病、一些种类的癌症。治疗这些生活方式病形成了一门新的医学分支叫生活方式医学。
肥胖医学（Obesity Medicine）
肥胖医学是专门研究和治疗肥胖及其相关疾病的医学分支。它涉及多个方面，包括预防、诊断、治疗和管理肥胖患者。以下是肥胖医学的一些主要内容：
1. 病因研究：研究导致肥胖的各种因素，如遗传、代谢、环境、心理和生活方式因素。
2. 诊断评估：通过体重指数（BMI）、腰围、身体成分分析等指标来评估患者的肥胖程度和相关风险。
3. 营养管理：制定个性化的饮食计划，帮助患者通过合理的饮食习惯来控制体重。
4. 运动指导：设计适当的运动方案，提高患者的身体活动量，促进减肥和健康。
5. 行为治疗：通过心理辅导、行为干预等方法，帮助患者建立健康的生活方式和行为习惯。
6. 药物治疗：使用经批准的减肥药物，辅助患者控制体重。
7. 手术治疗：对于严重肥胖或其他方法无效的患者，可能会考虑减肥手术，如胃旁路手术、胃束带术等。
8. 并发症管理：肥胖常常伴随一些并发症，如2型糖尿病、高血压、心血管疾病、睡眠呼吸暂停等，肥胖医学还涉及这些疾病的综合管理。肥胖医学强调综合治疗和个体化管理，以帮助患者实现和维持健康的体重，并预防或减轻与肥胖相关的健康问题。
临床医学的进步已经到了“泛血管时代”，从控制三高到管控四高。第四高指的是体重管理。上游指标风险因素管控好。才能控制下游疾病如心脑疾病的风险。
各种肥胖治疗方法和效果
减肥方法不同， 效果也有很大差异。见下图：自我指导的生活方式改变可以减掉0-5%体重，包括饮食和运动。专业指导下的减肥可减掉3-8%体重。使用减肥药物可以减掉5-20%的体重。内窥镜手术可以减重10-20%体重。减肥手术可以减重超过20%。手术方法减肥是对极度肥胖者，普通肥胖的人不需要。
临床上代谢减重手术使用的标准
那些BMI高于40的欧美人和BMI高于37.5的亚裔人极度肥胖患者，才考虑使用手术的方法减肥。但对于已经有基础病的如2型糖尿病的人群（BMI 32.5-37.4 亚裔），通过非手术方法未能实现持久的体重改善并已经形成合并症的，手术使用的BMI标准低于没有基础病的人。具体实施应该咨询专业医生。
肥胖的药物治疗
对于那些通过3-6个月的生活方式改变仍然没有达到体重降低到正常范围的人， 药物辅助减重是医生推荐的。此次张博士的讲座提出一个大多数人都不怎么了解的、且很多人持怀疑态度的话题：
- 减肥需要靠药物吗？
- 药物有效吗？
- 可以停药吗？
减肥药使用的必要性、适用人群和疗效
下图表明，目前临床上使用的各种药物，从第一代到第三代，可达到3%到大于20%的减肥效果。张博士指出，正在研制的第四代减肥药将会有一个前所未有的突破点，就是增肌效果，并帮助产生棕色脂肪和增加代谢调控。
减肥的目标以及减肥成功对健康的重大意义
下面这张图请大家认真研读一下。它清晰明确地告诉我们，通过减肥，很多疾病症状都可以随之消失。比如，减重5%， 可消除不孕不育，多囊卵巢综合症问题，并改善睡眠质量。
- 如果超重的人能减去5-10%的体重，它的血压，血糖，血脂会显著改善，并可调节抑郁症，性功能失调和尿失禁问题。癌症的风险也会随之降低。
- 体重降低10-15%， 将有助于脂肪肝，心脏病，中风，炎症，关节疼痛，呼吸睡眠暂停综合征的医治。
- 更令人刮目相看的是，当体重降低超过20%时，2型糖尿病有望逆转和治愈。不仅如此，它将会使心脏病、心衰和脑中风的风险降低50% ，并将死亡率降低70%。
- 减肥将使死亡风险大大降低。换句话说，肥胖是健康和生命质量的大敌！
肥胖极其相关疾病的预防
很多疾病如心脑血管疾病，糖尿病和睡眠疾病甚至抑郁症等都可追溯到肥胖。好消息是，大量的临床实践和研究已经发展出三级预防的有效措施。
原始/初级预防（疾病发生前措施，不涉及药物和手术）
- 普及推广公共卫生信息
- 倡导体育活动和宣传健康膳食计划
- 构建有利于减肥的环境
- 健康的社会因素影响民众
- 减轻压力，促进睡眠卫生
- 经济可行性
- 健康的妊娠（子宫内），从孕育新生命时就开始预防肥胖。不能输在生命伊始的起跑线上。
二级预防 （一些身体检查指标如低密度度胆固醇，血糖已经偏离标准范围，亚健康和一些疾病症状开始出现。这个阶段就需要生活方式改变和药物控制结合控制。）
- 致力于减轻10% 的重量
- 倡导体育活动和健康膳食计划。 给出健康生活处方，例如，地中海饮食。
- 将低密度胆固醇LDL-C管理作为目标
- Tx调节血糖异常，降低血压
- 治疗睡眠呼吸暂停等
ChatGPT：血糖异常（Dysglycemia）的治疗主要包括生活方式的改变、药物治疗以及对潜在疾病的管理。血糖异常包括高血糖（Hyperglycemia）和低血糖（Hypoglycemia），常与糖尿病和其他代谢紊乱有关。以下是一些常见的治疗方法：
生活方式改变
- 饮食管理：制定健康、均衡的饮食计划，控制碳水化合物的摄入，选择低血糖指数（GI）的食物，避免高糖和高脂肪的饮食。
- 体重管理：通过合理的饮食和运动保持健康的体重，减少体脂。
- 身体活动：定期进行有氧运动和力量训练，提高胰岛素敏感性，帮助控制血糖水平。
- 戒烟和限酒：戒烟和控制酒精摄入，有助于改善整体代谢健康。
药物治疗
- 口服药物：
- 二甲双胍（Metformin）：常用于2型糖尿病患者，帮助降低肝脏葡萄糖产生，增加肌肉对胰岛素的敏感性。
- 磺脲类药物（Sulfonylureas）：如格列本脲（Glyburide），通过刺激胰腺分泌胰岛素来降低血糖。
- DPP-4抑制剂：如西他列汀（Sitagliptin），通过增加体内的GLP-1水平，帮助调节血糖。
- SGLT2抑制剂：如达格列净（Dapagliflozin），通过增加肾脏葡萄糖的排泄来降低血糖。
- 胰岛素治疗：对于一些患者，特别是1型糖尿病患者或严重的2型糖尿病患者，可能需要胰岛素治疗。
- GLP-1受体激动剂：如艾塞那肽（Exenatide），通过增加胰岛素分泌和减少胃排空来帮助控制血糖。
监测与随访
- 血糖监测：定期监测血糖水平，了解血糖波动情况，调整治疗方案。
- 定期随访：与医生定期复查，评估治疗效果，调整药物剂量和生活方式建议。
处理潜在疾病
- 管理伴随疾病：如高血压、血脂异常等，综合控制心血管风险因素。
- 筛查并发症：定期检查糖尿病并发症，如眼部检查、肾功能检查、神经病变筛查等。
心理支持
- 心理咨询：应对血糖异常带来的心理压力，提供心理支持和辅导。
通过上述综合措施，可以有效地管理和治疗血糖异常，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
三级预防 （已经出现疾病，减肥力度要大）
- 目标减重超过10-20%
- 积极管理或预防所有终末期并发症
- 致力于心脏保护和肾脏保护的医学防护
- 继续生活方式治疗
一项突破性的研究表明：生活方式改变可以降低体重。运动量的增加是生活方式改变的一个主要特征。体重控制已被美国糖尿病协会作为治疗2型糖尿病的首要手段。
能停药吗？
张医生指出：肥胖治疗分2个阶段， 减重和保持。 反弹是比较常见的，如果停药控制不了反弹，就得恢复或者坚持用药。 这个问题也可以从另外一个角度看，如果药物治疗的成功导致肥胖相关疾病用药种类的减少，也是值得的。有些体重的维持需要药物和生活方式的共同作用。
回答一个常见的问题 “肥胖治疗能停药吗？”，专业医生的答案：
用健康的生活方式管控体重和您的健康
美国心脏病学会推荐的生活8要素为您的健康长寿保驾护航。现代药物的发展已经可以助理大家达到和完善这8个关键因素。大家可以充分利用，管理好自己的健康。
健康饮食在如下的三个图中显而易见。
主持人编后语：
亚裔人群肥胖与欧美人有些不同，这可以用BMI划分，前者上限为23.9，后者为24.9。也就是说，对于亚裔人，如果BMI超过23.9，就属于超重了。
减重反弹
体重减低后，经过一段时间，体重又回到减重前的范围。这个体重设定点不是一点，而是一个范围。它与每个人的年龄，生活方式包括饮食习惯、是否运动和自身遗传和代谢因素密切相关。成功的减重是把体重降到健康的指标范围并保持。
亚裔人BMI应不超过23.9，欧美人不超过24.9. 还要保持一定的腰围：女性一般腰圍要不超过80厘米（31.5吋）才算标准，而男性则不超过90厘米（35.5吋）。
别说“我喝水都减肥！”人除了基因很难改，其他上述因素都可以调控。其一、吃健康食物和控制摄入量可以控制体重；其二、运动不仅可以消耗热量还可以通过改变代谢消耗更多的热量而达到减重的目标。如果生活方式的改变达不到， 药物已经可以帮助达到。
如果说肥胖是一个时代的问题，我们也已经有了时代的解决办法——美国已有“肥胖疾病的三级预防措施”，《肥胖患者综合临床治疗指南》（美国内分泌协会 2016版）；中国有《成人肥胖食养指南》（卫健委 2024版）。
总之，指标正常是健康的前提和王道。
贾玲可以做到，我们大家都可以，加油！
杨青博士完稿于2024.6.17 美国北卡夏洛特
