讲座现场
【周虹供稿】
又到了一年一度购买医疗保险的季节。北卡教堂山山歌（Hillsong）教会华人事工中文堂连续3个周六举办公益讲座，为华人居民解疑释惑，提供就医、医保资讯和咨询。
第二场的讲座中，在医院账单部门工作超过20年的凯西（Cathy Asbill）、精明的家庭主妇代表肯迪（Candy Tennant）、注册的医保经纪人凯伦（Karen Anderson）三位女士为华人家庭介绍了医疗保险的基本知识、以及家庭选购医保的省钱策略。以下资料为山歌教会华人事工发起人周虹(MSW, MDiv)根据讲座内容翻译及汇编而成。
为什么买医疗保险？
•理论上，在美国每个人都应该有医保覆盖，否则自付的医药费太高。没有医保而产生的高额医疗费是导致普通美国人破产的最大原因。
•有医疗保险后，可更准确预测和控制每年的医疗支出：
A. 每个月支付的保费premium
B. 个人自付封顶cap/out-of-pocket limit
如何读懂涉及医保费用的一些名词？
•Premium 保费：指被保人每月支付给保险公司购买医保的费用。
•Deductible保险起付线：被保人先要全部自付医疗费，累计达到某个金额即保险起付线deductible后，保险公司才开始报销医疗费。
•Copay自付的固定金额费用：保险公司报销之外，被保人每次仍需自付一个固定金额的费用，例如$20/次。
•Coinsurance 自付的固定比例费用: 保险公司报销之外，被保人每次仍需自付一个固定比例的费用，例如20%。
•Maximum out-of-pocket limit/Cap 自付封顶线: 保险期内（一般为一年），被保人自付费用累积到一定金额即自付封顶线cap后，被保人无须自付任何费用，后续医疗费由保险公司100%报销。
练习：如何计算医保下的医疗支出？
2019年，王先生的医保每月premium保费是$100,保险起付线deductible是$500, 每次看网络内医生in-network provider，门诊的自付固定费用copay是$20/次，住院的自付固定比例coinsurance是20%，他的保险自付封顶线out-of-pocket-limit是$2500，王先生2019年总共去看了六次医生。请计算他每次需自付的费用及全年的医疗支出。
（1）第一次：门诊总收费$300，王先生自付多少？
答案：$300。因为还未达到保险起付线deductible的$500，保险公司不会报销，所以王先生需要自付此次全部的医疗费，即$300。
（2）第二次：门诊总收费$300，王先生自付多少？
答案：$220=$200+$20。王先生自付$200后、加上上次支付的$300就满足了$500的deductible保险起付线，保险公司开始报销他的医疗费。余下的$100门诊收费中，王先生只需自付$20/次，保险公司支付了$80。
（3）第三次：住院总收费$3000，王先生自付多少？
答案：$600。保险开始报销后，王先生每次住院只需自付20%的coinsurance，即$3000*20%=$600。
（4）第四次：住院总收费$5000，王先生自付多少？
答案：$1000。保险开始报销后，王先生每次住院只需自付20%的coinsurance，即$5000*20%=$1000。
（5）第五次：住院总收费$5000，王先生自付多少？
答案：$380。王先生本应该支付每次住院20%的coinsurance，即$5000*20%=$1000。但是由于王先生前四次累计已经自付了$300+$220+$600+$1000=$2120，并且王先生全年保险自付封顶线为$2500，所以王先生此次只需支付$2500-$2120=$380，剩余的医疗费用由保险公司来支付。
（6）第六次：住院总收费$5000，王先生自付多少？
答案：$0。由于王先生已经达到今年的自付封顶线，所以今年后续的医疗费用都由保险公司100%支付，王先生无须自付任何费用。
（7）2019年全年，王医生在医疗上的支出总共为多少？
答案：$3,700=$1200+$2500。王先生医疗支出为全年购买保险的费用（每月$100, 全年$1200）和自付的医疗费总额（自付封顶线$2500）。
由上述案例可见，怎样买医保最合算？
•显然，最重要的因素是每个月的保费premium和自付封顶线out-of-pocket-limit. 这两个因素决定了你全年的医疗开支。
•如果你明年身体健康，基本无常规就医需要，可以选择购买每月保费premium最低廉，但是保险起付线deductible和自付封顶线out-of-pocket-limit偏高的险种。
•如果你明年身体普通，会有一些就医需要，可以选择购买每月保费premium中等价位，保险起付线deductible和自付封顶线out-of-pocket-limit偏中等的险种。
•如果你身体健康不佳，经常有就医需要，可以选择购买每月保费premium偏贵，但是保险起付线deductible和自付封顶线out-of-pocket-limit最低的险种。
如何区分市面上各种不同的医保？
（一）政府提供的公共医疗保险 Public:
Medicaid（给低收入人士）
Medicare（给65+长者）
CHIP（给18岁以下儿童，家庭收入稍高于低收入线）
*公共医保属于社会福利，由DSS（Department of Social Service）决定谁能获得这些保险。须为美国公民或绿卡身份持有者才能享受。
（二）私人保险公司提供的商业医保 Private：
On-exchange private: 在政府医保市场平台上卖的商业医保，险种按照政府规定来，政府会提供补贴。例如，奥巴马平民医保市场www.healthcare.gov。
Off-exchange private: 不在政府医保平台卖，保险公司自己销售、请保险代理销售、或在私人保险市场平台上销售。需满足保险法的基本规定，但险种更灵活。政府不会提供补贴。大的雇主会找私人保险公司购买或定制团体险，获取更优惠价格。
什么时候可以购买私人或商业医保？
•Open Enrollment Period （OEP）正常购买期
每年的11/1-12/15期间，可购买次年1/1-12/31生效的医疗保险。
•Special Enrollment Period （SEP）特别购买期
需要符合特别购买期的条件，例如换工作、换居住地、怀孕、结婚、离婚、原保险公司服务有变动等。
私人或商业医保都分为哪几类？
•HMO: Health Maintenance Organization
保险费率最便宜，但是可选医生限制最大，只能看网络内in-network的医生，必须指定PCP主治医生，看网络外的医生不报销。常出差的人士不应选择此类保险。
•PPO: Preferred Provider Organization
保险费率最贵，但是可选医生幅度最大。网络内in-network医生报销比例高，网络外的医生报销偏低，但是都可以看。不须主治医生PCP转介也能直接去看专科医生。适合常出差，收入高，就医需要多的人士。
•EPO: Exclusive Provider Organization
保费介于HMO和PPO之间，不须主治医生PCP转介也能直接去看专科医生，但是看网络外的医生不报销。
•POS: Point of Service
保费介于HMO和PPO之间，网络内in-network医生报销比例高，网络外的医生报销偏低，但是都可以看。必须主治医生PCP转介才能去看专科医生。
你能看懂这张医保卡吗？
不同人怎么获取医疗保险？
•以家庭为单位买：按家庭收入来，注意每个人和全家的deductible保险起付线及out-of-pocket limit自付封顶线不同。
•学生：26岁以下，可选跟父母在家庭计划里、或在读大学提供的团体险、或自己工作单位提供的团体险。
•个体户self-employed: 可选COBRA延续原雇主的团体险，从spouse配偶单位购买家庭险，从奥巴马医保市场上找平价保险，如果你经常出差，需要选购看网络外医生能够报销的险种，例如PPO和POS.
•低收入人士：可去DSS社安局申请低收入的Medicaid，或者从ACA奥巴马平价医保上选购平价保险。
•退伍老兵：可享受美国政府专门的退伍老兵医保，如有工作可享受雇主提供的医保，双重保险。
•孕妇：如果之前无保险，得知怀孕后可立刻加入一个医疗保险计划，怀孕属于special enrollment的情况。有了医保后，产检和生产相关的费用可以报销。低收入孕妇还可申请Medicaid或CHIP等政府公共医疗。
•65岁以上长者：政府提供给退休人士的Medicare。
•现役军人：政府提供TRICARE覆盖本人及全家，无需从他处购买保险。
•已婚但没有孩子：无需买家庭计划，夫妇可以各自买保险，或从配偶方工作单位获得保险等。
如需咨询讲座相关问题，可联系山歌教会华人事工的义工。山歌教会地址 201 Culbreth Rd, Chapel Hill, 27516。联系电话：919-945-6780。联系电邮: hillsidechinese@gmail.com。教会网址www.hillsong.org。
【特别提示】
本讲义为提供给山歌教会公益讲座使用，讲义内容及信息仅供参考，讲员据己所知尽力分享信息，但信息的准确性和时效性应由信息使用者自行确认及核实。讲员及山歌教会均不承担任何法律责任。
